第二十八条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。桂枝去桂加茯苓白术汤方芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。关于条文二十八，伤寒研究者有所争议，主要争议在于这是太阳病还是太阴病？有研究者提出，这个条文应该是桂枝汤去白芍加茯苓白术汤主之，认为是条文错减。参看桂本、康本、宋本，三个版本条文文字完全一致，此处没有争议。那么争议就集中在“头项强痛，翕翕发热，无汗”到底是不是太阳病？前一节提过伤寒论作为经典可以自行注解。症象头项强痛、发热、无汗，因为无汗所以体表被闭郁。没说恶寒、怕冷，也没说怕热、心烦、口渴。条文没有明示是热证还是寒证。但是咱们假设条文真的是错减，真的是桂枝去白芍加茯苓白术汤，那么就是说有太阳风寒桂枝汤证，因为心下满所以去白芍，因为小便不利所以加茯苓白术通水、利小便。这么看貌似说的通，但是有一个硬伤：条文中明确说了无汗。如果无汗当用麻*剂解表，此处却用桂枝剂，由此可知：认为二十八条是桂枝去白芍加茯苓白术的这种说法是错误的。除非把无汗改成有汗。但是查阅三个版本的伤寒论都是写的无汗。于是无汗这个症状就成了研究二十八条的关键信息所在。假设这是太阳病出现了无汗、发热、头项强痛，心下满微痛而小便不利。那么经方医生很容易想到应该用麻*加术汤，就是麻*汤里加进量最大的白术，出自《金匮要略》痉湿暍篇，其病机为寒湿闭表。这条其实只要医圣仲景说出了脉象，就没有争议了。因为如果是太阳病一定脉浮，如果脉不浮还有心下满微痛、小便不利这样的症状，那就不是太阳病。所以好在争议只存在于条文上，而不影响临床实用。咱们用方剂反推条文。心下满微痛，说明中焦胃这块闭结、闭塞不畅，同时见到小便不利，说明这种闭塞跟水道相关。同时注意这里的发热说的是“翕翕发热”。“翕”上面是合，下面是羽毛的羽，就是把羽毛给合起来，也是一种闭塞的含义。望文解字就知道翕翕是发闷、有憋闷感的意思。方中茯苓、白术的组合是伤寒论治湿、治饮最常用的方根，再配上生姜以增强其去水饮的力量，再配上芍药，这种药力就会往里走。芍药和姜枣草补津液的意图极为明显。并且补津液的病位有三阴的倾向，因为有白芍。芍药跟不同的药配合，或补太阴或补少阴，也能滋养厥阴。伤寒、金匮滋阴养阴首用芍药。茯苓白术的组合可以健脾利水，属太阴的药。再配以芍药、甘草、大枣，一边补中焦太阴的津液，一边建运利水，其用意就很明显。明白这个道理，这个条文的含义就清楚了。从三焦方位来说，中焦为水饮湿气所困，同时津液受损，以致于津液不得上奉于太阳，太阳津液亏虚而出现的头项强痛、翕翕发热、无汗。因为津液被阻住了，而且津液亏，汗出无源。因为中焦的气机被湿闭塞，津液也不够，被堵住了所以心下满微痛。水饮湿气阻滞的小便不利，实则是太阴津液亏虚兼有湿气所困而表现出的一些太阳的症状。那些太阳的症状是因为津液上不去，只上去了阳气，所以翕翕发热。有阳气无津液所以无汗。第二十八条是伤寒论中第一次出现攻补同施的方法。补的是中焦太阴的津液，攻的是湿气所困，困到了水道。明白此理，不难反推其舌脉证。津液亏的脉象舌面干燥，缺乏津液。有湿困滞的舌象应该见舌苔偏厚，并且干燥。津液被困滞，不得上达，只有阳能上去，阴上不去，所以舌象有可能现出热象，就像症状有翕翕发热。脉象上，因为不是太阳病所以不是以浮脉为主，是太阴里症，所以脉的中取最明显。从右手关为脾的定位而论，右关有可能现出滑象。试其津液所伤程度的深浅，如果津液伤的很深，有可能现出涩脉。气机结于中焦不得上达于太阳，那么左关肝脉也有可能现出滑脉或者涩脉。津液不足显得阳气偏盛，所以脉有可能现出有力、大或者滑而有力的脉。不管左手还是右手，两关脉是病位所在。因为内在既有水湿郁结、又有津亏，同时还有因为津液亏显得阳气偏盛，所以在脉象上既可能现出湿症，也有可能现出津液不足，也有可能现出瘀滞。所以从脉象很容易定位出病位在中，不在表。湿症错综复杂，其性黏着，病程缓慢，除之缓慢。可与各种邪气相结合，也可与正气不足的虚症相结合。全身各部都有可能出现湿症，本条说的就是中焦太阴津亏兼有湿邪阻滞。做一下联系：如果下焦少阴阴亏兼湿？六味地*。如果在表、上焦有津亏加湿气阻滞，可以用桂枝汤加葛根、茯苓、白术，或者葛根汤加茯苓白术。对比变化理解，就可以由此推演而得：闭的无汗就用葛根汤。最后对比一下肾气丸。肾气丸方干地*八两薯蓣（山药）四两山茱萸四两泽泻三两茯苓三两牡丹皮三两桂枝附子炮各一两因为肾气丸也是虚实夹杂的方子，既有津血的不足，同时有湿气的困滞，最大的不同就是地*剂善入少阴。就阴虚来说，地*剂要比白芍剂伤的更久更深更重。用藏腑学说来表达，就是肾水亏的时候用地*。如果阴亏只到太阴，白芍就可以担当了。试想阴已经亏到少阴，那太阴、阳明一定津亏，阴不足，就会现出燥热之象来。所以肾气丸证，也会在上焦、中焦有燥热的象。因为肾气丸里加了桂枝和附子，所以少阴还有阳虚阴寒之象。是一个在少阴阴阳两虚，在阳明、太阴还有因为津亏血少造成的虚热证，所以肾气丸比二十八条的病情要重，而且病得时间更久，阴虚的程度更重、更深，否则也不用加地*。条文的方后“上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。”小便通畅说明湿气阻滞解除。言外之意就是水道未通，湿气未除，病就好不了。研究伤寒论一定要重视方药比例，还有那段看似啰嗦的方后。比如本条白芍和茯苓、白术的用量是一样的，所要表达的意思是攻和补的比例一致。茯苓、白术再配上生姜，化湿力量就更强。但是滋补津液的芍药一边有甘草、大枣来增强力量，所以这么一看，本条是一个平衡补泻的方法。第二十九条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸，若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。甘草干姜汤方：甘草四两炙，干姜二两，上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。芍药甘草汤方：白芍药，甘草炙各四两，上二味，以水三升，都取一升五合，去滓，分温再服。调胃承气汤：大*四两去皮，清酒洗，甘草二两炙，芒硝半升，上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。四逆汤方：甘草二两炙，干姜一两半，附子一枚生用，去皮破八片，上三味以水三升，都取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。在《伤寒论》和《金匮要略》里，这个条文是个非常特殊的存在，因为只有这一条记录了几次诊治的过程。除此之外，都是一条文一方证，或者一条文一理，于是此条文就很珍贵。整部的伤寒、金匮，只有这一条可以让咱们观摩一下先师仲景的治疗过程。第三十条是对二十九条的一个注解，不但有医案，还有医案分析。咱们在分析条文之前，先大概介绍下这个条文所记录的案例流程，因为这样更容易理解。开始记录了一个误治：用桂枝汤发表使得津液更伤，于是现出了阴阳阻截、寒热错综、虚实夹杂的坏症。仲景给出的治疗思路是先复其阳，后合其阴，最后攻其实。从这个治疗过程，可以得出一个反推：这是一个津液和阳气两伤的病人，而且不止阴阳两虚，还出现了热结和寒结并存的现象。这种病就很复杂，以六经论可以定为厥阴病。之前提过厥阴病主管阴阳交接，阴阳不相顺接就会出现绝症，所谓的绝症就是阴阳不通，阳、阴、血都有可能结住。延伸一下，痰湿、水饮、瘀血都有可能造成阴阳相决，阴阳相隔。有时候是单纯的热结或寒结，但这个医案两者都有。所以读完条文，我们可以反推出到底是个什么病。一开始用桂枝汤误治，耗散津液之后，出现了厥阴证的寒热阴阳相隔。先用甘草干姜汤恢复阳气的开散力量，因为阳气管运化、推动、疏泻。仲景用甘草干姜汤来开散，这点非常值得品味，而且用的是先复其阳、后复其阴的方式。还要注意到用药的比例，甘草四两、干姜二两，甘草的量是干姜的一倍。甘草性缓，这种缓滞之性可以制约干姜的发散之性，使干姜的发散之力变得和缓，尤其甘草的量翻倍于干姜。甘草还有一个作用：固敛津液。一边固敛津液一边恢复太阴脾的阳气。津液被固敛的同时，虚浮于上的阳气也会被收回来。在三十条的时候，还另外加了注解“夜半阳气还，两足当热”。夜半子时，阳气回藏至极，借阳气回藏的天地之力，帮助人体虚浮的阳气回藏，回藏至极当升发，阳气升发，两足当温。前子时阳气回藏至极，后子时逐渐升发。在临床中也经常能够观察到这种现象，少阴阳虚或者少阴有寒的，子时反倒容易手脚暖和过来。第二次诊治用芍药甘草汤来复其阴。阳复之后，足寒的症状消失。阴复之后，抽筋的症状恢复。芍药甘草汤是经方用于治疗津亏造成的抽筋或者肌肉紧张，效果非常好的方子！甚至包括津血亏虚的腹痛，也是用白芍剂类方，比如小建中汤。白芍是经方滋阴第一药。白芍滋阴不用担心其性缓滞，因为白芍量用大后还有通行的作用。芍药甘草各四两，比例是一比一。白芍养阴的作用再加上甘草固守津液的作用，这是伤寒论到现在为止滋阴第一方，后世医家称这个方法为酸肝养阴法。同样此理，后世医家称桂枝甘草汤为辛甘化阳法，因为桂枝味辛、性热、再配上甘草，可以缓慢恢复阳气。最后还剩下点胃热，有谵语，用调胃承气汤。调胃承气汤出自阳明篇，是三个承气汤中的一个。大承气汤大*（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合小承气汤大*四两，厚朴（炙，去皮）二两，枳实三枚（大者，炙）调胃承气汤甘草（炙）二两、芒硝半升、大*四两，清酒洗这三个承气汤都是治阳明腑热，区别在于大承气汤既有胃肠腑中的热同时又燥结了大便。所以大*、芒硝；厚朴、枳实（能破气、理气帮着通行大便的理气药）一起用。小承气汤是热结不重，但是有大便的燥结和腑气的郁结，就是燥屎和气机都结上了，但是化热不明显。所以他保留厚朴、枳实（理气）和大*（通行腑道）。规律就是有大便燥结，大*、厚朴、枳实一起用。热结明显加芒硝。芒硝配大*主要是攻热。调胃承气汤就是大便燥结不明显，热结明显。热结重于大便燥结，所以保留大*、芒硝，不用厚朴、枳实。总结一下用药规律：大便燥结：用大*配厚朴、枳实通大便。热结严重：大*配芒硝，攻热通腑。一边攻热还得一边通。六腑贵通，通则无病。不管肠道还是水道，都得通。条文二十九，此处用调味承气汤，可以得知有热结阳明。所以条文二十九中的案例，有伤津液、有伤脾阳、有浮阳外越、还有热结。津液的伤而结，这样一个杂症。最后段落做了叮嘱，如果阳气伤的太狠，还要以四逆汤来调理。不过在第三十条的时候，就没再提到四逆汤，所以这一句“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”应该就是个嘱咐或者论述。这个嘱咐在我看来，是在针对甘草干姜汤的那段。意思是如果甘草干姜汤力量不够的话，就用四逆汤。为什么这么说？因为临床中绝无可能出现，刚用完调胃承气汤攻阳明热实，随即就用四逆汤温少阴虚寒，这不和常理。因为如果有胃家实热倾向的体质，不能用四逆汤，用了就会把胃家实热招起来。所以最后这一句“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”这不是时间次序，不是接在承气汤后用四逆汤。所以在我看来这一句“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”应该放在做甘草干姜汤的后面，倒装句。之所以把这个说清楚，是要尽量还原与解析这个医案的治疗过程和病机的发展演变。病机还原后，不妨想一下如果自己遇见这个病会怎么处理？先复其阳，后复其阴，再攻余热之邪，除了这种治法，是否有别的治法？平时多做这样的思考，即便想错了都会有所增益。在思考、学习阶段犯错，总比在临床犯错好。错误的方法在思想和理论上一定有不通达之处，反之理论和思想通达，用于实践也无法避免犯错，因为人是无法避免犯错的。然而在理论和思想层面，明达之后可以尽可能、极大地减少临床实用上的错误，这就是咱们为什么那么强调理论。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，”这些症状“脉浮，汗出，微恶寒”很容易想到桂枝汤，但是忽略了“心烦，脚挛急”。咱们已经知道心烦是因为有热结，脚挛急是因为津液不能濡养筋肉，津液亏之象，也可以理解为津液这个层面结住。这不是单纯的桂枝汤证，有三阴证，反用桂枝汤攻其表。“欲攻其表”是小注，原文是“反与桂枝，得之便厥。”讲到这里引出一个思考，有三阴证同时又有表证桂枝汤证，是不是凡是这种病，只要用了桂枝汤一定会变成坏病呢？答案显然不是。临床中经常可以先用桂枝汤解其表，再慢慢治其里。但是这个案例这么治就变成坏症，表现就是“得之便厥，咽中干，烦躁、吐逆”。那么什么情况下要先治表，后治里或者先治里，后治表；什么情况表里兼治；什么情况下要先治实、后治虚或者先治虚、后治实。该怎么拿捏？这是至关重要的问题，也不是一两句话、一两节课能讲清楚的问题。大家把这事放心上，这正是这套教材的教学目标之一。大的原则：哪个是最紧要的短板，先治那个。比如二十九条：津气结住是关键短板，其次是津液和阳气不足。本来津液就不足、还郁结，再用桂枝汤发表，津液就更伤，于是变为坏症，病厥（厥就是阴阳交通被郁结住）。热也会跟着被结起来，所以烦躁。气逆不降，所以呕吐。热结，津液又不够，所以咽干。看治法，甘草干姜汤与之。一定要注意看甘草干姜汤的比例，比例往往在细微处透出了真实价值所在。甘草干姜汤绝不是四逆汤去附子那么简单，因为比例不对。四逆汤里甘草二两、干姜一两半，甘草与干姜比例是四比三。但是在甘草干姜汤里甘草四两，干姜二两。比例不对、用量也不对，其目的何在？试想：已经有热结，中气不降、吐逆、上焦热结，津亏咽干，再用温热性的干姜为主，就像火上浇油。所以他把甘草的量加大，用到四两，而温中开散的干姜用到二两，干姜是散热之气、横散，因为结住所以要散，因为津液亏，所以要用大量的甘草来固津液。在伤寒、金匮里，甘草用四两，就算量很大的，找不出太多比这个甘草用量更大的方。甘草用量最大的几个方子，这是其中一个。还有炙甘草汤里炙甘草四两，甘草泻心汤里炙甘草四两、桂枝人参汤里炙甘草四两，这基本是炙甘草的最大用量。这个量意味着有明确补固津液的目的，所以研究伤寒论，方剂比例至关重要，决不能忽略。咱们的课程要求听到第二遍的时候要
